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Expanding home care for older patients after discharge (KOR)

Published: 29 Apr. 2026, 10:06

Shin Sung-sik

The author is a welfare specialist reporter at the JoongAng Ilbo.

Korea is entering an era in which care for older patients does not end at the hospital door. Last year, 2.7 million people aged 65 or older were hospitalized and discharged, equal to 2.6 out of every 10 people in that age group. Without proper home care, however, 22 percent get readmitted within 90 days.

According to the National Health Insurance Service (NHIS), about 370,000 discharged patients are deemed high-risk. Many have had strokes, fractures, chronic kidney disease or Parkinson’s disease. Those unable to return home often enter long-term care hospitals or nursing homes, where many remain until the end of their lives.

A pharmacist at Seoul Asan Medical Center explains the effects and proper usage of medications to a patient preparing for discharge. [SEOUL ASAN MEDICAL CENTER]

Korea has long focused on treatment, pouring resources into hospitals and technology. That investment created world-class medical capabilities. Life after treatment, however, has gotten left behind. Many discharged patients still need medical services, meals, medication management and help with daily routines. Some large and public hospitals have tried to fill that gap.

Seoul Asan Medical Center has operated programs since 2021 to manage older inpatient care and connect discharged patients with community services. Older patients with conditions are assigned specialists. One lung cancer patient improved after a dietitian prescribed a high-calorie diet. Another patient, who had been taking 21 medications, received pharmacist help that removed nine inappropriate drugs and added two necessary ones.

Separate teams support patients after discharge. In one case, an 83-year-old patient with stage four cervical cancer received counseling from a social worker, who identified long-term care insurance, transportation help, rehabilitation equipment rentals and visiting nursing.

Families often do not know these services exist. After additional treatment at Jeongeup Asan Hospital, one patient moved to a child’s home. A public health nurse now visits twice a week to manage a nephrostomy tube, and local transportation services will be used for outpatient visits. Asan provided additional services to 6,000 people last year. Because such work is not compensated through medical fees, hospitals have little incentive to expand it.

A new chapter began last month with the launch of community integrated care. As of March 27, 229 local governments and more than 1,300 hospitals had signed agreements. Hospitals assess discharged patients and refer them to local governments for tailored support. In the first month, 430 patients were enrolled. Local governments pay about 50,000 won ($34) to participating hospitals, excluding tertiary hospitals. Some services require patient co-payments.

In Daejeon’s Seo District, an 84-year-old woman living alone underwent gallbladder surgery at a university hospital but hesitated to return home. She could move, but her strength was depleted and dietary control was essential. Her children lived in other cities. Local officials, a welfare center and an administrative welfare center coordinated support. On discharge day, a care worker cleaned, did laundry and prepared porridge. A visiting nurse managed blood pressure and blood sugar. The welfare center provided meal kits and completed a long-term care application.

Seo District helped 13 discharged patients last month. Cho Hye-won, an official at the district office, said most lived alone or had spouses with cancer. Without such services, she said, many would enter long-term care hospitals or see their conditions worsen.

Satisfaction is high. An NHIS pilot project from 2019 to 2025 found patient satisfaction at 4.3 out of 5. Emergency room visits fell by up to 44 percent, and unnecessary care fell, saving about 5 million won per patient annually.

A physical therapist, left, at Seoul Asan Medical Center assists a patient with walking therapy. The hospital provides early rehabilitation treatment during hospitalization. [SEOUL ASAN MEDICAL CENTER]

Some experts say care must last longer for certain patients. Kangwon National University Hospital ran a 2023 pilot program managing discharged chronic obstructive pulmonary disease patients for one month and checking by phone three months later. Cho Hee-sook, a professor at Kangwon National University School of Medicine, said patients maintained smoking cessation, physical activity and inhaler use during management but some reverted afterward.

Yoo Ae-jung, head of the NHIS Integrated Care Policy Development Center, said poor home management can lead to monthly caregiving costs of 3 million to 4 million won, impaired recovery and “social hospitalization,” in which patients remain in care hospitals as if they were home. She said hospital cooperation, local government will and locally tailored design are crucial.

The government aims to link 20,000 discharged patients to community care this year. Compared to the 370,000 estimated to need help, the road remains long. Expanding local staff and medical and care infrastructure is essential. Whether such support is on the current government’s priority investment list remains unclear.

효능 같은 약 여러 개 먹던 퇴원 노인…그 살린 재택 돌봄
신성식 기자

지난해 크고 작은 병원에 입원했다가 퇴원한 65세 이상 노인이 270만명이다. 노인 10명 중 2.6명꼴이다. 집에서 제대로 보살핌을 받지 못하면 퇴원 후 90일 이내에 22%가 재입원한단다.

이런 위험에 처한 퇴원환자가 37만명이다(건강보험공단 분석). 뇌졸중·골절·만성콩팥병·파킨슨병 등의 환자가 대표적이다. 집으로 갈 형편이 안 되면 요양병원·요양원 등으로 간다. 상당수는 집으로 돌아오지 못하고 그곳에서 생을 마감한다.

한국인은 그동안 치료만 중시했다. 여기에 자원을 쏟았고 그 결과 세계적인 의료 기술 보유국이 됐다. 그러나 치료 후의 삶은 뒷전이었다. 상당수 퇴원환자는 추가적인 의료 서비스, 식사·생활 등의 돌봄이 절실하다. 일부 대형병원, 국립대병원을 비롯한 공영의료기관 등이 사각지대를 메우려 시도해왔다.

아산병원 퇴원 돌봄 연계
서울아산병원은 2021년 이후 시니어 입원 환자 관리, 퇴원환자 지역사회 연계 프로그램을 운영한다. 신체 기능 등이 매우 허약한 노인을 선별해 전문가가 붙는다.

중증환자는 먹는 게 중요하다. 이런 경우다. 한 폐암 전이환자(83)는 음식 냄새조차 싫어해 체중 감소, 영양 불량이 심했다. 임상영양사가 맞춤형 고열량 식단을 처방하자 상태가 호전돼 부축받고 움직이게 됐다.

당뇨병·고혈압·불면증·심혈관질환 등을 앓는 환자(82)는 입원 전 21개의 약을 먹었다. 약이 중복됐고, 노인 주의 약물이 뒤섞였다. 구강 건조, 시야 흐림, 빠른 심장박동 등의 위험에 노출된 상태였다. 노인전문 약사가 나서 부적절 약물 9개를 빼고 필요한 약 2개를 추가했다.

퇴원환자는 별도 팀이 나선다. 자궁경부암 4기(83) 환자의 예. 사회복지사가 심층 상담해서 필요한 서비스를 찾아냈다. 장기요양보험 등급 신청, 교통 약자 이동 지원, 재활 보조기구 무료 대여, 방문간호 등을 소개했다.

이런 걸 잘 알 것 같지만 대개 그렇지 않다. 지난해 말 퇴원 후 정읍아산병원으로 연계해 추가 치료를 받고 자녀 집으로 갔다. 보건소 간호사가 주 2회 방문해 소변줄(피하 신장루) 소독 등의 치료를 한다. 정읍시의 이동지원 서비스를 이용해 외래진료를 받으러 갈 예정이다. 보호자는 “어떡할지 막막했는데, 다양한 정보를 알게 돼 안심된다”고 말했다고 한다. 아산병원은 지난해 6000명에게 추가 서비스를 제공했다. 이런 걸 해도 보상(의료 수가)이 없기 때문에 병원들이 이런 걸 하기 쉽지 않다.

통합돌봄에서 관리 시작
이제는 새로운 장이 열렸다. 지난달 27일 지역사회 통합돌봄(이하 통돌)이 도입돼 퇴원환자 관리가 정식으로 개시됐다. 229개 지자체와 1300여개(중복 포함) 병원이 협약했다. 병원이 퇴원환자를 평가해 지자체에 의뢰하면 맞춤형 지원에 나선다. 지난 한 달 430명이 그리했다. 이렇게 하면 지자체가 5만원가량 병원(상급병원 제외)에게 준다.

대전 서구 84세 여성 독거 환자는 대학병원에서 담낭절제술을 받고 집으로 갈 엄두를 못 냈다. 움직일 수는 있지만, 기력이 너무 쇠한 데다 식이조절이 절실했다. 자녀가 다른 도시에 살아 돌볼 수 없었다. 지자체·복지관·행정복지센터 등이 머리를 맞댔다.

지난달 말 퇴원 당일 바로 노인맞춤 돌봄서비스가 시작됐다. 생활지원사가 집을 방문해 청소·빨래 등을 하고 죽을 끓였다. 보건소 방문간호사가 혈압·혈당 관리를 한다. 행정복지센터는 밀키트 등의 꾸러미를 제공했다. 또 장기요양 신청을 마쳤다. 이런 서비스에는 환자 부담금이 발생한다.

대전 서구는 한 달간 13명의 퇴원환자를 도왔다. 조혜원 대전 서구청 주무관은 “대부분 혼자 살거나 배우자가 암 투병 중인 경우”라며 “이런 서비스가 없으면 환자가 요양병원으로 가거나 병세가 악화할 것”이라고 말했다.

퇴원환자 관리는 만족도가 높다. 건강보험공단의 시범사업(2019~2025) 보고서에 따르면 이 서비스를 받은 환자의 만족도가 4.3점(5점 만점)으로 꽤 높은 편이다. 응급실을 찾는 환자가 최대 44% 줄었다. 불필요한 의료가 줄어 환자당 연 500만원의 의료비 절감 효과를 낸다.

환자에 따라 돌봄이 길게 가야 한다는 지적도 있다. 강원대병원은 2023년 만성폐쇄성폐질환(COPD) 퇴원환자를 1개월 관리하고, 석 달 후 전화로 확인하는 시범사업을 했다. 조희숙 강원대 의대 의료관리학교실 교수는 “금연 유지, 적당한 신체 활동, 흡입기 사용 등이 중요한데, 잘 유지되다 관리가 끝난 후 흡연 등으로 되돌아갔다”며 “일부 환자는 오래 관리해야 한다”고 말했다.

지자체장 관심이 가장 중요
유애정 건보공단 통합돌봄정책개발센터장은 “퇴원환자 재택 관리가 안 되면 월 300만~400만원의 간병비가 들고 기능 회복에 지장이 생긴다”며 “일부는 요양병원에 입원하게 되고, 그곳을 집처럼 여기며 장기간 입원하는 ‘사회적 입원’으로 이어진다"고 지적한다. 유 센터장은 “병원의 협조, 지자체의 의지, 지역 특성을 고려한 설계가 중요하다”고 말했다.

정부는 올해 2만명의 퇴원환자에게 지역 돌봄을 연계한다는 목표를 세웠다. 돌봄이 필요한 사람(37만명)에 비하면 갈 길이 멀다. 10년 걸릴 수 있다. 지자체의 인력·조직 확충, 의료·요양 인프라 확대가 따라야 한다. 현 정부의 우선 투자 목록에 이런 게 들어있는지는 의문이다.

This article was originally written in Korean and translated by a bilingual reporter with the help of generative AI tools. It was then edited by a native English-speaking editor. All AI-assisted translations are reviewed and refined by our newsroom.